Quando um mosquito não é somente um mosquito

Quando um mosquito não é somente um mosquito

Nísia Trindade Lima, Socióloga

 

 

Quando analisamos no tempo as políticas de saúde pública adotadas no Brasil, o que vemos é sobretudo descontinuidade e fragmentação de iniciativas, além da expressão das desigualdades sociais no acesso aos serviços públicos. As políticas integradas e transversais de saúde exerceram papel nulo em toda essa história, a despeito da conquista representada pela instituição do Sistema Único de Saúde, em 1988. Todos os macrossetores que se interligam diretamente com uma política de saúde foram tratados como variáveis autônomas e distantes. Tecnologia e inovação, urbanização, saneamento, meio ambiente, transporte, tudo isso é saúde pública. A falta de integração desses setores ilustra bem o que fomos e por que somos. Três momentos sintetizam esse processo: a frase de Miguel Pereira, na Primeira República: “o Brasil ainda é um imenso hospital”; a palavra de ordem do médico e então candidato à presidência da República, Juscelino Kubitschek, em seu otimismo sanitário: “o Brasil não é só doença”; e o lema da VIII Conferência Nacional de Saúde, título da conferência de Sergio Arouca: “Saúde é democracia”. Esta última, inspiradora da criação do Sistema Único de Saúde na Constituição de 1988, expressava o anseio por uma política social universal e integral.

Ao lado da ausência de integração das políticas setoriais, a velocidade da transformação do Brasil em uma nação urbana em fins da década de 1960 e as condições de vida nas cidades constituem um fator crucial para entendermos a atual crise sanitária com a emergência da chamada tríplice epidemia: dengue, zika e chicungunya. O surgimento de novas doenças e a persistência de antigas enfermidades infecciosas vêm contribuindo para o questionamento das crenças otimistas da segunda metade do século XX, acompanhando tendência que se verifica em todo mundo. Se é possível falar em transição demográfica e epidemiológica, com o aumento da longevidade e a menor incidência das doenças infecciosas, a importância destas é um fato inquestionável.

O otimismo sanitário da segunda metade do século passado decorria da aposta nas chamadas “balas mágicas”, como chamamos as soluções representadas por medicamentos, sobretudo antibióticos e vacinas. Sem dúvida, esses recursos foram cruciais para melhoria das condições de saúde em diversos casos. Para muitas doenças para as quais existe vacina, a melhoria no controle, e mesmo na erradicação de algumas, a exemplo da varíola em todo o mundo e da poliomielite nas Américas, é inquestionável. Contudo, a complexidade dos fenômenos biológicos, da evolução dos micro-organismos e de variáveis ecológicas e sociais compõe um quadro bem mais difícil de ser abordado com soluções únicas e simples.

 

Combinação “perfeita”

A partir dos anos 80 a consciência sobre essa complexidade intensificou-se em razão da epidemia da aids e variados surtos epidêmicos de outras doenças. Verificaram-se também epidemias tradicionalmente de natureza mais local, que agora se internacionalizam, e de doenças antigas que se manifestavam de outras formas. Hoje é difícil afirmar durante quanto tempo um surto epidêmico que acontece em determinado local vai se manter naquele mesmo ambiente. Isso porque mudou bastante a circulação de pessoas e de mercadorias; com a disseminação do uso do avião e mudanças também nas rotas turísticas. Este tema tem sido objeto, desde então, de debates e projetos comuns de virologistas, ecologistas, epidemiologistas e historiadores da ciência. Um desses grupos, liderado por Richard Krause, do National Institutes of Health, na década de 1980, promoveu uma série de debates e publicações sobre a persistência de doenças infecciosas que alcançaram impacto significativo e contribuíram para a mudança no imaginário otimista sobre o futuro da saúde pública no mundo.

Sobre o tema da persistência de enfermidades e de novas epidemias existem muitas questões a serem consideradas: mudanças na evolução dos micro-organismos; relação das pessoas; modo de circulação; intensificação da urbanização e, principalmente, ambientes propícios para a proliferação de tipos de mosquitos cada vez mais resistentes. A combinação desses fatores acaba criando as condições das grandes cidades se tornarem um criadouro para mosquitos. No Brasil, convivemos há 35 anos com epidemias de dengue, doença transmitida pelo Aedes aegypti, vetor conhecido pela transmissão de outras moléstias infecciosas, a exemplo da febre amarela. Constata-se a ineficácia das medidas de controle adotadas ao logo de mais de três décadas.

A partir de 2014 duas novas doenças transmitidas pelo Aedes e sobre as quais ainda não havia registro no Brasil começaram a chamar a atenção: chicungunya e zika. No caso desta última, pediatras e pesquisadores da área clínica atuando na região Nordeste começaram a desconfiar de sua relação com o aumento inesperado de casos de microcefalia de recém-nascidos. Esse quadro de reconhecida gravidade levou o Ministério de Saúde a declarar um estado de Emergência Nacional de Saúde Pública. Três meses depois a Organização Mundial de Saúde apontou o caráter global do problema ao declarar uma situação de Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional.

 

Conhecimento científico

Desde que começou a ser reconhecida a gravidade do problema, esforços de pesquisa da comunidade científica brasileira, também contando com ações de cooperação internacional, vem se intensificando. Estudos já publicados constataram a presença do vírus em tecido fetal e no líquido amniótico e comprovaram a passagem pela barreira placentária. Pesquisadores têm destacado a importância dessa transmissão congênita que não se resumiria ao aumento de casos de microcefalia, mas poderia ser responsável por outros tipos de malformações e problemas neurológicos. Um dos grandes problemas para a ciência e para o desenvolvimento tecnológico é a ausência de testes sorológicos, capazes de verificar o contato com o vírus, fora do quadro agudo, algo fundamental para que se entenda o comportamento do micro-organismo e as respostas dos indivíduos.

O fato é que há muitas perguntas ainda sem resposta, pois se trata de uma doença nova entre nós, ainda que descrita pela literatura científica desde 1947. Os surtos recentes no mundo foram em áreas como a Polinésia Francesa, com população pequena. O Brasil é sem dúvida um grande laboratório para o estudo dessa doença que tanta insegurança vem trazendo à sociedade. Em artigo recente de revisão sobre o tema, as pesquisadoras C. Zanluca e Claudia Duarte dos Santos apontam algumas perguntas que precisam ser respondidas pela pesquisa científica: há outros modos de transmissão da Zika além do vetor – mosquito? Há outras espécies de mosquito, além do Aedes, envolvidos? É possível a transmissão interpessoal? É possível transmissão sexual? Qual a taxa de transmissão por transfusão de sangue? Zika é capaz de se estabelecer como infecção crônica? Há possibilidade de reinfecção?

Pelas perguntas, fica patente o quanto de pesquisa se faz necessária. E aqui é importante constatar que o Brasil possui instituições científicas e universitárias com capacidade de resposta, que contaram com importante financiamento público nas últimas décadas, mas que vivem hoje com restrições orçamentárias decorrentes da crise porque passa o país. No Rio de Janeiro, a Faperj mobilizou uma rede de pesquisadores e instituições para dar resposta à epidemia. Contudo, está na pauta da Assembleia Legislativa do estado a redução do orçamento dessa importante agência. Em 23 de março, o governo federal anunciou ações de apoio à ciência e à tecnologia e à educação no âmbito do Plano Nacional de Combate à Zika. Contar com esses recursos é fundamental para várias frentes de atuação, inclusive para permitir que se chegue ao diagnóstico preciso, à possibilidade de intervenção terapêutica e a vacinas eficientes, o que requer tempo e investimento sistemático.

 

Centro de excelência

A Fiocruz, como instituição de ciência, tecnologia e inovação do Ministério da Saúde, com atuação em áreas que abrangem a pesquisa, o ensino, o desenvolvimento tecnológico, a produção de vacinas e a assistência, instituiu um gabinete especial para coordenar ações de resposta à epidemia em torno de sete eixos: ampliar o conhecimento sobre o processo de infecção, a doença e seus efeitos; disponibilizar teste diagnóstico rápido que permita diferenciar as três viroses; desenvolver um teste sorológico confiável; contribuir para o controle da infestação pelo Aedes aegypti; contribuir para a definição de protocolos para o tratamento dos casos agudos, sobretudo de gestantes, a prevenção e sobre as consequências das más-formações congênitas; criar estratégias para o desenvolvimento de vacinas; e propor reestruturação no sistema de saúde para lidar com as consequências da epidemia. Sobre isso vale ler o artigo de Mauricio Barreto e colaboradores (“Zika vírus and microcephaly in Brazil: a scientific agenda”. The Lancet. February 23, 2016).

Diante de um quadro de incertezas e perguntas sem resposta, uma das grandes batalhas é aumentar a confiança na informação. Por isso temos trabalhado intensamente nessa direção. No Portal Fiocruz (www.fiocruz.br) damos acesso a várias informações e publicações científicas, com destaque para um site totalmente dedicado à zica, à dengue e à chikungunya, disponibilizando o máximo possível de informações confiáveis. Hoje são divulgadas desinformações nas redes sociais. É um processo de uma velocidade descomunal. A mensagem que pode e deve ser dada para as pessoas é que elas podem dispor de informações de instituições científicas. O Ministério da Saúde também tem uma página dedicada a essas doenças. A internet é uma faca de dois gumes. Ao mesmo tempo em que é postada muita coisa boa, é viralizada na rede a divulgação de boatos e informações que não têm por base evidências científicas. Há pânico, naturalmente. A melhor forma de combater esse lado nocivo da internet é gerando produção científica que permita afirmações mais seguras e confiáveis – ainda que, como foi dito, haja muitas perguntas sem resposta e muitas controvérsias entre os pesquisadores envolvidos – e disseminando essa produção científica por meio de extensos programas de comunicação junto às comunidades. Nós da Fiocruz estamos discutindo, entre outras iniciativas de comunicação, a colaboração com a Ação pela Cidadania, criada por Betinho, um trabalho junto com as rádios comunitárias. É uma série de ações de divulgação e conscientização, envolvendo diferentes grupos e instituições, a exemplo de escolas, igrejas e associações. É preciso que haja mobilização social e que a campanha não apele apenas para o controle dos indivíduos e das casas.

Nós constituímos um grupo de ciências sociais em saúde, na Fiocruz, que vai produzir estudos sobre os determinantes sociais e ambientais e o impacto da epidemia na sociedade, considerando fortemente os efeitos nos valores sobre gênero e estratégias reprodutivas das mulheres e das famílias. Do mesmo modo é fundamental analisar o impacto da epidemia sobre os serviços de saúde e termos experiência acumulada nessa área. Formamos um grupo também para discutir controvérsias científicas. Surgem questões e mais questões novas nessa epidemia. Você tem informações científicas em tempo recorde, que não estão totalmente validadas. Então você tem mais dúvidas do que certezas. Um exemplo dessa fronteira entre o científico ou não é que vários periódicos e instituições assinaram um acordo para publicação em acesso aberto e de forma rápida, mesmo no caso das revistas especializadas, sem passar por todos aqueles processos de validação acadêmica. O próprio pesquisador também coloca conclusões às vezes preliminares na rede. É ao mesmo tempo positiva e preocupante a disseminação dessas informações, pois há de fato muitas incertezas.

Na epidemia de aids você também teve disputas, teve controvérsias. Chegou a se suspeitar que o mosquito poderia ser o vetor. No que se refere à transmissão sexual, vários equívocos foram cometidos, gerando estigmas, a exemplo do “câncer gay”, e interferindo negativamente nas políticas de prevenção que deveriam ser adotadas por todos, independentemente da orientação sexual. Na atual epidemia de Zika, o que assusta mais não são tanto os números de pessoas atingidas, mas a possibilidade de você ter vários problemas neurológicos decorrentes dessa transmissão congênita. Isso é assustador, pois interfere na expectativa de vida social. Já há estimativas de que pode chegar a 15 mil o número de crianças com microcefalia até o final de 2016. É um dado terrível, mas não é possível se analisar o impacto dessa epidemia apenas em função do dado estatístico. O impacto vai muito além, pois se trata de pensar o futuro dessas crianças, de suas famílias e de como as políticas públicas serão capazes de reduzir os imensos danos causados. Além disso ainda não sabemos qual será o impacto no planejamento da gravidez daqui para a frente.

Do ponto de vista de ações imediatas, sem contar com vacina e medicamentos, as ações se voltam necessariamente para o controle do Aedes aegypti .

 

Controle de vetores

Desde o início de 2015 eu ouvia falar da possibilidade de novas doenças transmitidas pelo Aedes aegypti. No Conselho Deliberativo da Fiocruz, um dos integrantes, o infectologista Rivaldo Venâncio da Cunha, que há três décadas vem acompanhando as epidemias de dengue, com frequência mencionava: “A gente hoje fala muito da dengue, mas a situação vai piorar com a chikungunya. E não pela mortalidade, mas porque é uma infecção que traz complicações enormes: edemas, dores musculares fortíssimas, dores nas juntas. As pessoas ficam com dificuldade de se locomover, impossibilitadas de trabalhar”. No caso das epidemias associadas ao Aedes, o fator determinante é o padrão de urbanização e o acesso aos serviços públicos. Não por acaso, em São Paulo tivemos um aumento do número de casos de dengue com a falta de água em 2015. Isso porque as pessoas fazem reservatórios que geralmente não ficam devidamente vedados. O lixo nas ruas também faz com que o Aedes se propague mais. Portanto, não é suficiente você fazer uma campanha de informação focando só a casa. Você tem todo o problema de limpeza urbana. Existem fatores ambientais, no caso da dengue, da chikungunya, da zica e demais doenças transmitidas pelo Aedes, que são muito sérios. Li recentemente um artigo de Ermínia Maricato, professora de urbanismo da USP, que chama a atenção para aspectos dos serviços urbanos e das políticas de saneamento. Concordo inteiramente com ela. O padrão de urbanização e os problemas no acesso aos serviços públicos em nossas cidades são fatores cruciais para entendermos as epidemias transmitidas pelos mosquitos e também para se pensar estratégias de prevenção.

O controle sobre o mosquito é fundamental, mas ele é muito difícil nas atuais circunstâncias. Temos um déficit de saneamento, um déficit na coleta e no descarte do lixo, um déficit na educação da população de um modo geral em como lidar com essas situações e, apesar dos avanços dos últimos anos, um razoável déficit social. É um problema bastante complexo, pois as ações têm que ser contínuas. No momento, o que precisamos fazer é uma mobilização que vá além do controle das casas; tem que haver uma verdadeira mobilização social. Com isso você consegue pelo menos reduzir a propagação dos mosquitos transmissores das doenças. É também importante investir em novas soluções e tecnologias de controle. Na Fiocruz, nós estamos desenvolvendo uma série de tecnologias alternativas para o controle do mosquito. Uma delas é a introdução da bactéria Wolbachia, que infecta artrópodes e gera mosquitos não transmissores da doença. Seu uso tem ocorrido em ambientes controlados e com estratégia de informação e participação das populações envolvidas. Outra tecnologia utilizada na região Norte é a disseminação de larvicida pelos próprios mosquitos que, dessa forma, inviabilizam a sua reprodução.

 

Medidas intersetoriais

O Brasil melhorou indicadores de saúde em várias áreas: mortalidade infantil, tuberculose, acesso aos cuidados médicos e há importantes trabalhos mostrando isso. O que não reduz a gravidade da atual epidemia, mas relativiza o quadro da saúde nacional. Nós avançamos em várias áreas: política social, campanhas de imunização, combate às condições de extrema pobreza, com impacto evidente sobre as condições de saúde. A gente vê isso em relação a diversas doenças. A questão fundamental é a continuidade dessas políticas. Hoje você tem uma discussão muito forte sobre financiamento do Sistema Único de Saúde que é preocupante. Essa ameaça acontece em um momento que temos novas doenças surgindo com impacto ainda não devidamente avaliado sobre toda a dinâmica e o funcionamento do SUS.

Seria bom que tudo se enfeixasse no ecossistema da saúde, reunindo infraestrutura sanitária, profilaxia por meio da educação, pesquisa e inovação e interação com a comunidade. Sem falar em uma política de obras públicas continuadas. Trata-se, portanto, de políticas intersetoriais e não uma responsabilidade exclusiva do setor saúde. Uma doença transmitida pelo mesmo mosquito, que há mais de 30 anos é vetor da infecção por dengue, é um problema, antes de tudo, intersetorial. Enquanto você trabalha no laboratório, tem que praticar um saneamento adequado, aliás já devia estar praticando. Você tem que ter políticas urbanas adequadas. Isso para reduzir o surto da doença e prevenir em relação ao futuro.

 

Política de saneamento

O Brasil ainda é um país atrasado do ponto de vista das políticas públicas de saneamento. O problema do lixo, no caso das doenças transmitidas pelo Aedes, é fundamental pelo fato de existir muito resíduo plástico, que acumula água. Mudou o lixo também, e essa mudança joga contra as condições de saneamento. Têm especialistas na área ambiental estudando isso.

Outro problema de longa história no Brasil é a descontinuidade das políticas de saneamento. O PAC, por exemplo, tinha um número de obras de saneamento a serem alcançadas. Somente concluiu 26%. Do total, 1.209 iniciativas para melhoria do saneamento brasileiro estão no papel, ou seja, estão em estágio preparatório, em contratação ou em licitação. É um negócio complexo. Mas o fato é que esses atrasos têm um potencial impacto de ampliação do número de casos de verminoses, esquistossomose, dermatites, leptospirose, para citar somente algumas enfermidades, além, é claro, da proliferação de mosquitos. O assunto é sério e não suporta postergação. Para se ter uma ideia da gravidade, segundo os dados do Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento do Ministério das Cidades, apenas 38% dos esgotos do país são tratados, e cerca de 103 milhões de brasileiros não estão conectados às redes de esgoto. É importante ressaltar que em meio a esse lodo ainda nasce uma flor. Apesar de todo o atraso, houve nos últimos três anos uma melhoria de 12% no tratamento da água e de 5% no saneamento das cidades. De qualquer forma, um dado emblemático é o de que 6 milhões de brasileiros não têm acesso a equipamento sanitário adequado em suas casas.

A coleta e tratamento do lixo devem ser objetivo de investimento permanente. O problema é a crescente geração de resíduos, que não tem a mesma velocidade de respostas. Para se ter uma noção mais precisa do problema, basta que tomemos a cidade de São Paulo como referência maior do desafio. Nela, cada pessoa produz diariamente entre 800 g a 1 kg, ou de 4 a 6 litros, de dejetos. Por dia são gerados 15 mil toneladas de lixo. Em um ano, isso corresponde à ida e volta de caminhões enfileirados, cobrindo a trajetória entre São Paulo e Nova Iorque. Mas não se trata apenas de São Paulo, campeã no consumo e, portanto, na geração de descartes. A geração de lixo está crescendo em média 4% ao ano no Brasil. Segundo o Panorama dos Resíduos Sólidos no Brasil 2013, cerca de 60% dos municípios brasileiros ainda encaminham resíduos sólidos e rejeitos para locais inapropriados, e há lixões em todos os estados. No Nordeste, o hábito de descarte sobre o solo é praticado em 837 municípios.

É recente (de 2007) a promulgação da Lei 11.445, que estabelece o marco regulatório nacional para o setor. Em 2013, a aprovação pelo Conselho Nacional das Cidades do Plano Nacional de Saneamento Básico trouxe alento e esperança ao traçar um quadro realista e propor ações articuladas entre os entes federativos para dar conta da magnitude do problema. Contudo, trata-se, como visto, de um déficit imenso. Léo Heller, pesquisador da Fiocruz e relator da ONU para área de saneamento, vem analisando sistematicamente esse quadro e apontando o caráter não aleatório da distribuição das carências: “são muito mais baixas as coberturas no Norte e Nordeste do país que no Sul-Sudeste; são muito mais baixas nas zonas rurais que nas urbanas; e muito inferiores nas vilas e favelas.” (Le Monde Diplomatique Brasil, 2 de julho de 2013).

É uma situação que exige uma ação transversal, incluindo Ministérios do Meio Ambiente, da Saúde e das Cidades. Temos que atacar individualmente os problemas, mas também sistematizá-los de forma integrada, procurando entender o impacto multiplicador das soluções, sua sinergia, as iniciativas que potencializam os resultados. Precisamos também cruzar as ações dos planos de saúde estaduais. Hoje sabemos o que fazer nas nossas respectivas áreas de atuação, mas não há a devida interação. É muito pouco para o tamanho do desafio. As políticas têm que ser colaborativas. Sem atacar o conjunto dos problemas mencionados, a saúde estará cada vez mais aquém de responder ao crescimento dos seus problemas.

 

A depoente é vice-presidente de Ensino, Informação e Comunicação da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)

nisial@gmail.com

 

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