Covid-19: A “gripezinha” como doença cardíaca

Covid-19: A “gripezinha” como doença cardíaca

Marcos Benchimol, Médico Cardiologista

 

Os primeiros casos da doença provocada pelo novo coronavírus 2019 (Covid-19) foram relatados em dezembro de 2019, em Wuhan, China, com rápida disseminação, logo se tornando preocupação de saúde pública mundial (https://www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/).

Apesar da extrema diversidade das apresentações da Covid-19 como um simples resfriado com perda de olfato e paladar, muitos casos são gravíssimos levando a hospitalizações prolongadas e requerendo internação em unidade de terapia intensiva, assistência ventilatória, intubação e ventilação mecânica. Isso logo gerou enorme demanda de assistência especializada, com sobrecarga dos hospitais públicos e particulares, desabastecimento de insumos, falta de respiradores, anestésicos e material humano qualificado em diversas áreas do planeta.

Até 02 de setembro de 2020, contabilizam-se 4.137.521 casos confirmados e 126.650 mortes atribuídos à infecção no Brasil (susanalitico.gov.br). Em comparação com outros surtos virais recentes, como a síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-1) em 2002-2003, a pandemia de Covid-19 parece menos fatal, mas se propaga com mais facilidade (Callaway et al., 2020). Adultos com mais de 60 anos são mais suscetíveis e propensos a morrer da infecção. No entanto, ainda não sabemos por que os idosos têm maior probabilidade de adoecer.

Logo no início da pandemia, ficou claro que pacientes com doenças cardiovasculares e com hipertensão arterial apresentavam maior gravidade e mortalidade (Shi et al., 2020). Neles, é comum a ocorrência simultânea de obesidade e inatividade física, reduzindo sua tolerância à baixa oxigenação e ao aumento da demanda metabólica nos casos graves.

O eventual acometimento cardíaco relacionado ao Covid-19 parece ser tão ou mais importante do que outros fatores de risco implicados na mortalidade pelo Covid-19, como idade, diabetes mellitus, doença pulmonar crônica e doenças cardiovasculares (Callaway et al., 2020). Pacientes com Covid e comorbidades são mais propensos a manifestações graves que exigem hospitalização, mas os pacientes com doenças cardiovasculares pré-existentes apresentam a maior taxa de mortalidade de todos os pacientes com Covid-19.

A pandemia da Covid-19 continua a causar morbidade e mortalidade (Shi et al., 2020). Embora a ênfase inicial estivesse nas complicações respiratórias agudas, especialmente nos pacientes críticos, o aparelho cardiovascular ganhou o foco de atenção em pacientes hospitalizados e na pesquisa clínica. Inicialmente, relatos de casos e pequenas séries de pacientes chamaram atenção para o comprometimento primário do sistema cardiovascular, agravando a insuficiência cardíaca em pacientes com doenças cardíacas prévias, conforme indicado pela elevação da troponina (enzima cardíaca que aumenta em casos de lesão cardíaca, como o infarto) em pacientes graves (Li et al., 2020). Inflamação vascular e lesão cardíaca parecem características do Covid-19, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo com 40% das mortes (Chen et al., 2020).

Quase 5% das infecções provocadas pelo vírus seguem curso grave com síndrome respiratória aguda, hemorragia pulmonar, linfopenia (redução de linfócitos, um subtipo de glóbulos branco), insuficiência renal, choque circulatório e falência de múltiplos órgãos (Huang et al., 2020). A letalidade por grupos etários diferiu substancialmente entre italianos e chineses, 7,2% e 2,3%, respectivamente, o que é parcialmente explicado pela maior distribuição de idosos e maior frequência de comorbidades entre os italianos (Driggin et al., 2020).

O American College of Cardiology listou as seguintes complicações cardíacas nos casos de Covid-19 chineses no final de fevereiro de 2020 (Chen et al., 2020). Pacientes com doenças subjacentes correm maior risco de complicações (Figura 1) ou mortalidade (Figura 2). De fato, cerca de 50% dos hospitalizados têm alguma doença crônica pré-existente. Todos esses pontos foram confirmados em casos americanos e europeus.

 

O que é, afinal, a “tempestade de citocinas”?

As citocinas formam um grupo diversificado de proteínas de sinalização intercelular que regulam respostas inflamatórias e imunológicas locais e sistêmicas. Sua liberação é feita pelas células imunológicas em resposta a uma variedade de estímulos inflamatórios ou infecciosos. Muitas manifestações graves da Covid-19 resultam de uma reação imunológica intensa decorrente da rápida liberação de citocinas no sangue, fenômeno conhecido como “tempestade de citocinas”. A liberação rápida pode ser catastrófica para o paciente, levando à falência de múltiplos órgãos. Muitas complicações potencialmente fatais, como derrames isquêmicos, choque circulatório e falência de órgãos, estão diretamente relacionados à tempestade de citocinas.

A tempestade de citocinas era universal em pacientes com Covid após alguns dias na UTI, o que causa taquicardia, taquipneia (aumento da frequência respiratória) e sudorese e aumento dímero D (o dímero D é um produto da degradação da fibrina pela plasmina. Sua determinação é útil no diagnóstico da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar, mas também se eleva em condições inflamatórias e infecciosas). Muitos pacientes evoluem para insuficiência renal, cerca de 30% deles necessitando terapia renal substitutiva (diálise).

 

Covid-19 e enzima conversora da angiotensina (receptor celular do vírus): Medicamentos e aumento desta enzima

O SARS-Cov2, agente etiológico da Covid-19, tem acesso ao hospedeiro por meio da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), que atua como seu receptor celular. A esta preocupação aliou-se o fato de que o receptor celular da ECA aumenta com medicamentos utilizados para controle da hipertensão arterial e cardiopatia, como os inibidores da ECA e BRAS. Esta constatação levou à preocupação quanto a um potencial efeito prejudicial dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) neste contexto clínico (Shi et al., 2020). A notícia desse temor levou à interrupção de tratamentos de hipertensão e doença cardíaca em todo o mundo, com potencial risco de agravamento de doenças pré-existentes à infecção pelo Covid-19.

Apesar dessas incertezas, alguns recomendaram a interrupção do tratamento com inibidores da ECA e BRAs em pacientes com Covid-19. No entanto, várias sociedades médicas, incluindo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, American Heart Association, o American College of Cardiology, a Heart Failure Society of America, e o Conselho de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia, recomendaram que esses medicamentos não fossem descontinuados na ausência de evidências clínicas mais consistentes quanto aos seus danos. A declaração — que permanece válida — indica que os pacientes com doença cardiovascular que contraem o Covid-19 devem ser avaliados antes de se adicionar ou remover qualquer tratamento, e qualquer alteração em seu tratamento deve ser baseada nas melhores evidências científicas, decisão compartilhada com seu médico e equipe de saúde. De fato, diversos estudos acabaram demonstrando não haver risco aumentado de morte intra-hospitalar associada ao uso de inibidores da ECA 2,1% vs. 6,1%; ou ao uso de BRAs.

 

Incidência de complicações cardíacas na Covid-19

Quase um quarto (23%) das pessoas hospitalizadas para Covid-19 teve complicações cardiovasculares graves. Entre 8% e 12% dos pacientes com Covid-19 apresentam lesão cardíaca aguda. Estudos de caso que indicam que Covid-19 pode causar ataques cardíacos, síndromes coronárias agudas, acidente vascular cerebral, anormalidades da pressão arterial, distúrbios de coagulação, miocardite difusa (inflamação do músculo cardíaco), e arritmias fatais (batimentos cardíacos irregulares). Por exemplo, muitos pacientes apresentam quadros muito semelhantes a um infarto, mas o cateterismo cardíaco não revela obstrução das coronárias. A possibilidade de que o SARS-CoV-2 possa ter efeitos duradouros ou mesmo tardios nos sistemas cardiovascular e nervoso requer mais investigações.

Um mistério da Covid é que às vezes se apresenta como infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST no ECG (traçado eletrocardiográfico altamente sugestivo de um determinado tipo de infarto). ECGs em vários pacientes com Covid-19 mostraram claramente um infarto, exigindo revascularização imediata. No entanto, o cateterismo cardíaco não mostrou bloqueios; portanto, não havia nada para revascularizar. Dessa forma, ficou claro que a Covid-19 apresenta uma miríade de manifestações cardiovasculares, entre eles: miocardites (inflamação do músculo cardíaco), arritmias, síndrome do coração partido, insuficiência cardíaca, e tromboses.

Atendimento especializado deve ser prontamente realizado em indivíduos que apresentem sintomas cardiovasculares, como dor torácica, falta de ar, palpitações ou desmaio, uma vez que podem decorrer tanto de um problema cardíaco convencional, como de uma manifestação da Covid-19.

Por outro lado, foi sendo observado que pacientem internados com Covid-19, ainda que previamente hígidos, manifestaram sérios problemas cardiovasculares. Casos de infarto, miocardites (inflamação do musculo cardíaco) tromboses, acidentes vasculares encefálicos, embolias pulmonares foram observadas com inquestionável frequência.

Muitas vezes, a apresentação da Covid-19 se manifestou através de quadros tipicamente cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio ou AVC. Miocardite fulminante foi suspeitada em 7% dos pacientes com evolução fatal (Huang et al., 2020). Os mecanismos de lesão cardíaca incluem ruptura inflamatória da placa aterosclerótica, trombose de stent, estresse cardíaco devido ao alto débito cardíaco e infecção por meio dos receptores da enzima de conversão 2 da angiotensina, causando inflamação sistêmica do endotélio vascular. Casos levados à autópsia revelam infiltração por células inflamatórias mononucleares intersticiais, sugerindo inflamação do miocárdio como o mecanismo em alguns casos graves de miocardite.

Ainda há muito a aprender sobre a infecção por Covid-19 e o coração. Nesta infecção, são observadas elevações frequentes de biomarcadores nos pacientes infectados, geralmente associados à lesão cardíaca aguda. Segundo Mitchell Elkind, presidente da American Heart Association, várias complicações devastadoras do Covid-19 são de natureza cardíaca e podem resultar em disfunção cardíaca prolongada que transcende o curso da própria doença viral.

Embora a maioria dos pacientes com Covid-19 pareça se recuperar bem, um número menor apresenta inflamação severa e exagerada em todo o corpo, conhecida como tempestade de citocinas. Essa inflamação sistêmica afeta todo o sistema vascular sendo vista nos casos mais graves e no estágio avançado da doença. Pode causar coagulação intravascular disseminada, falência de órgãos, e lesão cardíaca e em outros órgãos. Ao abordar pacientes com Covid-19, os cardiologistas devem estar atentos a novas manifestações clínicas, como arritmias, disfunção ventricular esquerda e embolia sistêmica.

 

Arritmias relacionadas à COVID e prolongamento QT

A combinação de miocardite com dois dos medicamentos mais comuns usados para tratar pacientes com Covid pode provocar arritmias com risco de vida. A hidroxicloroquina, cloroquina e azitromicina podem causar prolongamento do intervalo QT (intervalo QT é uma medida obtida ao ECG cujo prolongamento indica aumento do risco de arritmias graves). Dada a frequência com que esses medicamentos são usados na profilaxia do Covid-19, várias sociedades de cardiologia alertaram na primeira semana de abril para a possibilidade de aumento nas complicações de arritmia e mortes (Dan et al., 2020). No final de abril, como esperado, o FDA anunciou que recebeu vários relatórios de eventos adversos e óbitos relacionados ao uso desses medicamentos em pacientes com Covid-19. O FDA alertou os médicos quanto aos efeitos potencialmente fatais sobre o ritmo cardíaco pelo uso off-label da hidroxicloroquina e da cloroquina. Os medicamentos defendidos para tratar o vírus têm considerações cardíacas específicas que devem se ter em mente.

Todo tratamento tem alguma desvantagem em potencial. O problema é que, em momentos de desespero, as pessoas adotam medidas que consideram necessárias para ajudar os pacientes, ainda que não existam evidências científicas conclusivas que corroborem sua utilização, bem como dos seus efeitos adversos. Por exemplo, a combinação de problemas cardíacos subjacentes, medicamentos usados para Covid e, possivelmente, baixo potássio sérico, pode causar arritmias graves.

 

Coagulação e tromboemolismo venoso (TEV)

Com base em relatos que demonstraram uma forte associação entre níveis elevados de dímero D e mau prognóstico, surgiram preocupações sobre complicações trombóticas em pacientes com Covid-19. O Instituto Nacional de Saúde Pública da Holanda pediu a um grupo de especialistas em radiologia e medicina vascular que fornecesse orientação para a investigação por imagem e o tratamento dessas complicações (Grillet et al., 2020). O relatório sugere que a insuficiência respiratória em Covid-19 não é causada apenas pelo desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo, mas que os processos trombóticos microvasculares podem desempenhar um papel.

Isso pode ter consequências decisivas para o manejo diagnóstico e terapêutico desses pacientes. Há uma forte associação entre os níveis de dímero D, progressão da doença e características da TC de tórax que sugerem trombose venosa. Além disso, vários estudos em pacientes com Covid-19 mostraram associação muito forte entre níveis elevados de dímero D e doença grave/prognóstico ruim. Em vários estudos, foi demonstrada a presença de hipercoagulabilidade, provavelmente devido à reação do corpo à resposta inflamatória intensa. Estima-se que isso aconteça em até 30% dos pacientes, que podem ser medicados com anticoagulantes.

A natureza altamente infecciosa desta condição limita o transporte dos pacientes para a realização de exames de TC. Em vez disso, muitos hospitais têm usado o dímero-D como monitoramento, e, frequentemente, o ultrassom de “point of care” (POCUS) para visualizar coágulos. Embolia pulmonar (EP) está sendo observada em pacientes com Covid devido à hipercoagulabilidade. A embolia pulmonar aguda está sendo claramente reconhecida como manifestação de Covid-19 com risco de vida.

 

COVID pode causar derrames isquêmicos e hemorrágicos

Vários estudos foram publicados em pacientes com Covid-19 apresentando AVC. No maior estudo da Itália até o momento (Mahammed et al., 2020), que incluiu 725 pacientes consecutivos com Covid-19 hospitalizados, 108 (15%) apresentaram sintomas neurológicos agudos que requerem neuroimagem. Os sintomas neurológicos mais comuns foram estado mental alterado em 64 (59%) pacientes e acidente vascular cerebral isquêmico em 34 (31%) pacientes. O estudo também encontrou seis pacientes (6%) com hemorragia intracraniana e dois com trombose venosa cerebral.

 

Complicações cardiovasculares crônicas (sequelas)

Além das apresentações agudas no aparelho cardiovascular, tem sido notado o surgimento de complicações crônicas até então desconhecidas.

Em estudo alemão recente com 100 pacientes recuperados (53 homens, idade média de 49 anos), 78% apresentavam envolvimento cardiovascular, conforme detectado pela RM do coração, independentemente das condições preexistentes, gravidade e curso geral da apresentação de Covid-19, tempo desde o diagnóstico ou a presença de sintomas cardíacos. A anormalidade mais prevalente foi inflamação miocárdica detectada em 60%, seguida por cicatriz regional e realce pericárdico. Ao contrário de estudos anteriores, a investigação revelou que o envolvimento cardíaco significativo ocorre independentemente da gravidade da apresentação original e persiste além do período agudo, sem redução dos achados de imagem ou sorológicos durante o período de recuperação. Isso pode fornecer uma indicação potencialmente considerável de doença inflamatória em grandes e crescentes partes da população e requerem confirmação urgente em coortes maiores. Embora o impacto de longo prazo desses achados não possa ser determinado, várias das anormalidades descritas foram previamente relacionadas a um pior resultado em cardiomiopatias inflamatórias. Esses achados indicam a necessidade de investigação contínua das consequências cardiovasculares de longo prazo do Covid-19 (Puntmann et al., 2020).

Sem desejarmos gerar ansiedade adicional, mas antes incitar outros investigadores a examinar cuidadosamente os dados existentes e coletar prospectivamente novos dados em outras populações para confirmar ou refutar esses achados. Esperamos que esses achados representem os de uma coorte selecionada de pacientes. No entanto, confirmando esse elevado risco, a base patológica para disfunção cardíaca progressiva pode ser validada, e especialmente se a avaliação longitudinal revelar novo início de insuficiência cardíaca na fase de recuperação de Covid-19, então esta crise não diminuirá, mas, em vez disso, mudará para uma nova incidência de insuficiência cardíaca e outras complicações cardiovasculares crônicas (Yancy, 2020). Dado o peso premente desta crise contínua, bem como o início de modelos de cuidados longitudinais para aqueles que se recuperam do Covid-19, as preocupações levantadas não são teóricas, mas sim práticas requerendo devida diligência para estudar e se preparar para o que pode ser outra dimensão desta pandemia (Yancy, 2020).

 

O medo do Covid-19 mata: pacientes com ataque cardíaco ficam em casa

Indiretamente, a pandemia reduziu o acompanhamento cardiológico regular. Vários fatores contribuíram, como o temor de contágio em consultas ambulatoriais, fechamento de ambulatórios especializados, e redirecionamento das unidades de saúde para atendimento de casos graves de infecção pelo Covid-19. Como resultado, registrou-se aumento considerável de mortes em domicílio, e redução proporcional do atendimento de casos de infarto agudo nos hospitais. A queda repentina desses casos em 40-60% foi observada na Itália, na Espanha e nos EUA em abril e maio deste ano, preocupando sociedades médicas das possíveis mortes desnecessárias ou da piora do prognóstico dos que sobreviveram.

Hospitais nos EUA estão vendo uma redução de até 60% nas internações por ataques cardíacos, de acordo com o American College of Emergency Physicians (Kadavath et al, 2020). A redução no atendimento em prontos-socorros caiu em até 50%, corroborando os temores de adquirir esta doença no ambiente hospitalar. Esses temores são corroborados por estudo recente (De Rosa et al, 2020) que registrou queda de 38% do atendimento de enfarte do miocárdio com aumento consequente do risco de morte.

Uma diminuição no número de procedimentos de cateterismo cardíaco realizados durante a atual pandemia foi observada em 12 hospitais nos Estados Unidos (Kadavath et al., 2020). A queda no volume de procedimentos foi consistente com as observações feitas na Espanha, onde houve redução de 48% nos procedimentos diagnósticos. Preocupação adicional é a perda de destreza pelo médico devida ao longo período sem realizar cateterismo.

As mortes na cidade do Rio de Janeiro aumentaram em 64% em abril e maio de 2020 em relação à média do mesmo período nos últimos 3 anos. Além disso, o número de óbitos fora dos hospitais praticamente dobrou, tanto em casa quanto em unidades de saúde, clínicas e outros locais de atenção básica. No início da epidemia, a rede hospitalar da cidade aparentemente não foi capaz de atender a todos os pacientes — não apenas com Covid-19, mas também com outras doenças graves. As conclusões constam da Nota Técnica do Monitora Covid-19 Mortes Desassistidas no Rio de Janeiro. Análise de excesso de mortalidade e impacto de Covid-19, foi produzida pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT, Fiocruz: https://portal.fiocruz.br/noticia/monitoraCovid-19-obitos-fora-de-hospitais-aumentaram-na-cidade-do-rj). Os dados são provenientes do Sistema de Informações sobre Mortalidade (https://susanalitico.saude.gov.br/extensions/Covid-19_html/Covid-19_html.html).

Houve pouco mais de 66.000 mortes de residentes em lares de cuidados na Inglaterra e no País de Gales entre 2 de março e 12 de junho deste ano, em comparação com pouco menos de 37.000 mortes em 2019. Mas apenas dois terços foram causados diretamente pelo Covid-19. Os números do Escritório de Estatísticas Nacionais são os primeiros a revelar o impacto nas casas de saúde, incluindo as mortes que aconteceram no hospital.

Covid-19 foi a principal causa de morte em homens residentes em lares, respondendo por um terço de todas as mortes, e a segunda causa de morte nas mulheres residentes, após demência e doença de Alzheimer. Enquanto 20.000 mencionaram Covid-19 na certidão de óbito, outros 10.000 óbitos em excesso foram registrados para outras causas. Todavia, análises anteriores da Organização Nacional de Saúde local da Inglaterra sugerem que muitas dessas mortes “não-COVID” podem ter se devido à Covid-19 não diagnosticada. Três quartos das mortes ocorreram em casas de acolhimento e um quarto eram residentes domiciliares que morreram em hospitais durante a pandemia (https://www.ons.gov.uk/releases/impactofcoronavirusincarehomesinenglandvivaldi26may to19june2020).

Parece até mesmo que o infarto agudo do miocárdio desapareceu. É realmente bizarro, quem sabe onde eles estão? Algumas pessoas têm muito medo de vir ao hospital. A doença cardiovascular não está se escondendo em auto isolamento, esperando até que seja seguro para atacar.

Agora, mais que nunca, precisamos garantir que as pessoas em risco e seus entes queridos conheçam os sinais de um ataque cardíaco ou derrame e compreendam a necessidade de chegar rapidamente ao hospital. O medo de Covid-19 também pode ser fatal. O atraso no atendimento resulta em danos cardíacos mais graves e até mesmo em morte.

 

ECMO e outras terapias avançadas para suporte hemodinâmico em p‑acientes com Covid-19

A terapia de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é aplicada a pacientes extremamente hipóxicos (baixas taxas de oxigênio) ou quando seus pulmões deixam de funcionar. Outros suportes hemodinâmicos, incluindo Impella e bombas de balão intra-aórtico, também têm sido usados em pacientes em choque cardiogênico, insuficiência cardíaca direita ou esquerda, ou insuficiência de múltiplos órgãos.

Em 6 de abril de 2020, o FDA declarou que a Covid-19 pode desencadear insuficiência respiratória e cardiopulmonar agudas, e divulgou orientação para expandir a disponibilidade de ECMO em emergências pelo Covid-19. Os sistemas de ECMO podem ser usados para insuficiência respiratória e cardiopulmonar de longo prazo e fornecer circulação extracorpórea assistida com trocas gasosas fisiológicas do sangue por mais de seis horas. A tecnologia pode oxigenar o sangue de um paciente com pneumonia Covid-19 gravemente doente sem a necessidade de transferir o oxigênio pelos pulmões cheios de líquido.

 

Burn out de profissionais da saúde

Muitos profissionais de saúde foram impactados por contraírem a doença, pela perda de colegas, pelo temor de adoecerem e transmitir a infecção para familiares e pacientes, e pelo estresse permanente de trabalho sob risco tão inusitado.

Assim, deve-se avaliar, com prudência e moderação, a continuidade do atendimento médico de rotina, com os devidos cuidados de higiene, mas sem perder de foco as necessidades do tratamento de doenças cardiovasculares de modo independente da atual pandemia.

 

Perspectivas

A pandemia Covid-19 mudou, de maneira inimaginável há menos de um ano, a dinâmica das sociedades em todo o mundo. Os desafios são imensos, principalmente no que diz respeito à tensão que representam para os sistemas de saúde, nunca antes submetidos a teste tão radical. No entanto, isso também pode ser uma oportunidade de reorganizar os sistemas de saúde, e, ao mesmo tempo, destacar o papel central dos profissionais da saúde (Oliveira & Pinto, 2020).

A triagem eficaz desses pacientes tornou-se um desafio, pois os médicos tiveram que ponderar o risco de trazer pacientes suscetíveis ao ambiente hospitalar durante a pandemia contra o risco de adiar um procedimento necessário. As instituições locais precisaram desenvolver árvores de decisão objetivas para triagem de pacientes que precisam de intervenções em doenças cardíacas em meio à pandemia. Questões processuais e considerações para a função de equipes de doenças cardíacas estruturais durante a pandemia de Covid-19 estão sendo constantemente debatidas.

Não há informações suficientes para as respostas que as pessoas desejam e precisam. Pesquisas adicionais sobre os efeitos da Covid-19 sobre o coração e o sistema vascular seguem urgentes. •

 

marcosbenchi@hotmail.com

 

BIBLIOGRAFIA

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